Современные подходы к диагностике и терапии цервикальной неоплазии, ассоциированной с ПВИ

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ                                                          №5 (71)/2012

Современные подходы к диагностике и терапии цервикальной неоплазии, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией

С.И. Жук, О.А. Таран, А.Н. Кошмеринская

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Результаты исследования свидетельствуют о наличии на­рушений локальных иммунных реакций, обусловленных дисбалансом продукции цитокинов при ассоциированном инфекционном поражении шейки матки у больных с церви­кальной неоплазией. Включение в схему лечения таких па­циенток препарата Аллокин­альфа способствует восста­новлению провоспалительного цитокинного статуса, повы­шая тем самым антивирусную защиту, что позволяет уско­рить процесс выздоровления, сократить количество реци­дивов и привести к полному выздоровлению.

Ключевые слова: цервикальная неоплазия, вирус папилломы человека, цитокинный статус, Аллокин-альфа.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) считается самой распространенной инфекцией, передающейся половым путем, – ее частота достигает 82% среди сексуально активно­го населения [1]. За последние 10–15 лет резко увеличилось число людей, у которых обнаружена генитальная ПВИ [10]. На сегодняшний момент доказано, что вирус папилломы че­ловека (ВПЧ) является причиной рака шейки матки [2]. Ежегодно во всех странах регистрируется свыше 500 тыс. но­вых случаев рака шейки матки и свыше 300 тыс. женщин умирают от этого заболевания [4]. Долгосрочные исследова­ния показали, что у женщин с наличием ДНК ПВЧ высоко­го онкогенного риска дисплазия развивается в 15–28% слу­чаев, в то время как при отсутствии ДНК ПВЧ – лишь в 1–3% случаев.

Иммунный ответ организма больной играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ПВИ. Многочисленные исследования, посвященные участию ци­токинов в регуляции механизмов папиломавирусного пора­жения шейки матки, характеризуются разноречивостью ре­зультатов [1, 9, 10]. Перспективным является изучение осо­бенностей локальной продукции цитокинов при ПВИ, свя­занной с неопластическими изменениями цервикального эпителия, что необходимо для оценки иммунного ответа и прогнозирования риска злокачественной трансформации инфицированных клеток [6, 7].

Учитывая вышеизложенное, возрастает значимость раз­работки эффективных методов лечения поражений шейки матки ВПЧ на основе данных о нарушениях локальных им­мунных реакций, которые обусловлены дисбалансом про­дукции цитокинов. В настоящее время в комплексе с дест­руктивными методами лечения для элиминации вируса и снижения количества рецидивов рекомендуется проводить противовирусное лечение с иммунокоррекцией нарушений, на фоне которых развивается поражение шейки матки. Боль­шинство иммуномодуляторов зачастую действуют не только в очаге поражения, но и вызывают избыточные реакции им­мунной системы в виде аутоиммунных реакций, повышения аллергенности организма [3, 5].

В последнее время обращено внимание на аллофероны – новую группу противовирусных препаратов природного происхождения, представителем которой является Алло­кин­альфа. В отличие от многих индукторов интерферона, Аллокин­альфа выступает в качестве кофактора, позволяя продуцирующим альфа­интерферон лейкоцитам эффектив­но реагировать на основной сигнал – вирусный антиген, а также способствует восстановлению функциональной ак­тивности Т­клеточного иммунитета [3]. Эта особенность по­зволяет локализовать действие препарата непосредственно в очаге поражения, избегая избыточных реакций иммунной системы.

Целью настоящего исследования явилось изучение тера­певтической эффективности противовирусного препарата нового поколения Аллокин­альфа (BRAND­PHARM, Рос­сия) в лечении неоплазий шейки матки, ассоциированных с ПВИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучение эффективности Аллокина­альфа проводили у 30 пациенток с неоплазией шейки матки, которые находи­лись на обследовании и лечении в кабинете патологии шей­ки матки ГКРД № 1 г. Винница и Житомирском областном онкологическом диспансере в 2011–2012 годах. Средняя продолжительность заболевания составила 4–5 лет. Диагно­стика неоплазий шейки матки включала клинические, коль­поскопические, цитогистологические и иммуногистохими­ческие методы исследования. Определение патологических процессов цервикального эпителия проводилось в соответ­ствии с общепринятой Международной статистической классификацией болезней (1992). В зависимости от степени поражения шейки матки пациенток распределили следую­щим образом: неоплазия шейки матки ІІ степени – у 21 (70%) женщины и ІІІ степени – у 9 (30%). Средний воз­раст обследованных пациенток составил 32,4±4,2 года, варь­ируя от 19 до 46 лет.

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и данным анамнеза и не имеющих в настоящее время генитальных инфекций и изменений на шейке матки.

Материалом для исследования служили цервикальная слизь и соскобы эпителия шейки матки, которые забирались в фолликулярную фазу овариального цикла до проведения комплексного обследования и лечения заболеваний шейки матки. Определение провоспалительных цитокинов IL­1β, TNFα и TGFβ (пкг/мл) в цервикальной слизи проводили с помощью стандартных коммерческих наборов для иммуно­ферментного анализа в диагностической лаборатории меди­цинского центра «Медивин». ПЦР­диагностику HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33­го типов, Chlamydia trachomatis (СТ), CMV­500, HSV­430 I и II типов проводили по общепринятой методике с применением соответствующих тест­систем в лабора­тории«Синево» на 0 и 8­й день исследования.

Динамика IL-1β, TNFα и TGFβ в цервикальном секрете при неоплазии на фоне терапии Аллокином-альфа, n=50 (M±m)

Примечание: * – статистическая значимость различий по сравнению с контрольной группой, p<0,05.

При выявлении HPV 16, 18, 31, 33­го типов в сочетании с субклиническими и клиническими проявлениями ПВИ на шейке матки применялась схема комплексного лечения (ла­зерная вапоризация и противовирусное лечение препаратом Аллокин­альфа по 1 мл подкожно через день № 3). Оценива­ли клиническую эффективность препарата Аллокин­альфа как противовирусного средства с помощью ПЦР­контроля через 1; 3 и 6 мес от начала лечения.

Полученные результаты обрабатывались с применением пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel». Различия между сравниваемыми величинами счи­тались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования было выявле­но, что поражения шейки матки были ассоциированы с HPV­инфицированием, которое в 70% случаев протекало как моноинфекция. Превалирующим (83,3%) было пораже­ние шейки матки 16, 18, 31 и 33­м типами HPV, которые принято считать канцерогенными [9]. Низкоонкогенные 6 и 11­й типы HPV при поражениях шейки матки составили лишь 16,7%. Как известно, наиболее агрессивными являют­ся ассоциированные инфекции, возникающие в результате хронизации процесса с формированием стойких, неспеци­фических патологических изменений цервикального эпи­телия и усиливающегося дисбаланса локальных иммунных реакций [6, 7]. При цервикальной дисплазии ПВИ в 30% случаев имела ассоциированный характер, при этом чаще всего (55,5%) она сочеталась с СТ, а также с HSV (33,3%) и CMV (11,2%).

При исследовании содержания цитокинов в церви­кальном секрете пациенток с цервикальными неплазиями были выявлены существенные различия в зависимости от характера инфекционного поражения шейки матки. Со­держание IL­1β и TNFα при инфицировании ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска не имело достоверных отли­чий по сравнению с контрольной группой, тогда как кон­центрации TGFβ в цервикальной слизи пациенток с этими вариантами инфекций были более чем в два раза выше по сравнению с показателями здоровых неинфицированных женщин. Значительное по сравнению с контрольными ве­личинами уменьшение концентраций IL­1β и TNFα на фо­не высоких значений TGFβ обнаруживалось при сочета­нии CT и HPV. Увеличение концентраций провоспали­тельных цитокинов IL­1β, TNFα и отсутствие динамики содержания TGFβ, по сравнению с контролем, было отме­чено при инфицировании шейки матки HPV в ассоциации с HSV и CMV (таблица).

Выявленные изменения содержания цитокинов в церви­кальном секрете при цервикальной неоплазии на фоне гени­тальных инфекций позволяют предположить, что HPV­ин­фекция является ведущим патогенетическим звеном по от­ношению к другим вариантам инфицирования, изменяя функциональную активность иммунокомпетентных клеток и способствуя формированию иммунодефицита.

Отсутствие клеточных защитных реакций, в результа­те которых и развивается воспаление как адекватная реак­ция слизистой оболочки шейки матки, при ПВИ может быть связано с иммуносупрессивными свойствами персис­тирующего вируса. В отличие от других вирусов, и тем бо­лее бактерий, HPV не реплицируется и не инфицирует эпителиальные антигенпрезентирующие клетки, не разру­шает эпителиоциты, в которых происходит репликация вируса, ограничивая выход вирус­специфических белков и контакт с ними иммунокомпетентных клеток [10]. Но, тем не менее, очевидно, что постоянная персистенция вируса приводит к изменению антигенной структуры эпителио­цитов, что закономерно инициирует увеличение продук­ции TGFβ с преобладанием Th­2 иммунного ответа [7]. Высокие уровни TGFβ при ассоциированной хламидийно­папилломавирусной инфекции могут быть связаны с про­дукцией белков теплового шока, в частности Hsp 60, кото­рые продуцируются хламидиями в течение всего периода персистенции и стимулируют секрецию TGFβ [8]. Увели­чение продукции TGFβ, инактивирующего цитотоксичес­кую активность макрофагов, сопровождается снижением экспрессии TNFα и IL­1β [6]. Обнаруженные закономер­ности локальной продукции цитокинов при цервикальных неоплазиях, на наш взгляд, также могут быть использова­ны в прогнозировании их развития.

Полученные нами результаты демонстрируют выражен­ные нарушения локальных иммунных реакций, обусловлен­ные дисбалансом продукции цитокинов при инфекционном поражении шейки матки различными возбудителями, что впоследствии может инициировать прогрессию предрако­вых поражений в более тяжелые состояния. Аллокин­альфа способствует восстановлению функциональной активности Т­клеточного иммунитета (Th­1 тип иммунного ответа). Это проявляется снижением показателей провоспалительных цитокинов, которые практически достигали показателей у здоровых женщин (р>0,05) – см. таблицу. По­видимому, данный эффект связан с тем, что Аллокин­альфа индуциру­ет синтез противовоспалительного цитокина ИЛ­10, чем, возможно, объясняется противовоспалительное действие препарата при лечении больных в нашем исследовании. Опубликованные результаты влияния Аллокина­альфа на интерфероновый статус, цитокиновый профиль и экспрес­сию цитокиновых генов [10] позволяют во многом объяс­нить выявленную нами высокую клиническую эффектив­ность Аллокина­альфа в терапии цервикальной неоплазии на фоне ПВИ.

У пациенток с папилломавирусной моноинфекцией от­мечалась положительная клиническая динамика. Методом ПЦР лишь у 1 больной после проведенного лечения выявля­лась ДНК ПВЧ. Ни у одной из женщин не отмечалось каких­либо побочных действий или аллергических реакций на при­менение Аллокин­альфа. У пациенток со смешанной инфек­цией на фоне ПВИ клиническая эффективность отмечалась в 5 случаях (55,5%), отрицательные результаты ПЦР­иссле­дования на ДНК ВПЧ после проведенного лечения – у 7 женщин (77,8%). Ни у одной больной не выявлялось каких­либо побочных действий или аллергических реакций, но большая часть пациенток отмечала болезненность при под­кожном введении препарата.

ВЫВОДЫ

Таким образом, включение в комплексную схему лече­ния цервикальной неоплазии, ассоциированной с ПВИ, пре­парата Аллокин­альфа способствует восстановлению про­воспалительного цитокинного статуса, повышая тем самым антивирусную защиту, что позволяет ускорить процесс вы­здоровления, сократить количество рецидивов и привести к полному выздоровлению.

Сучасні підходи до діагностики і терапії цервікальної неоплазії асоційованої з папіломавірусною інфекцією

C.І. Жук, О.А. Таран, А.М. Кошмеринська

Результати дослідження свідчать про наявність порушень локаль­них імунних реакцій, які зумовлені дисбалансом продукції ци­токінів при асоційованому інфекційному ураженні шийки матки у хворих із цервікальною неоплазією. Включення в схему лікування таких пацієнток препарату Аллокін­альфа сприяє відновленню прозапального цитокінового статусу, що підвищує антивірусний захист та дозволяє прискорити процес одужання, скоротити кількість рецидивів і призвести до повного одужання.

Ключові слова: цервікальна неоплазія, вірус папіломи людини, ци­токіновий статус, Аллокін-альфа.

Modern approaches to the diagnosis and treatment of cervical neoplasia associated with papillo­mavirus infection

S.I. Zhuk, O.A. Taran, A.N. Koshmerynska

The present examinations indicate the presence of disorders of local immune reactions caused by an imbalance of cytokine production associated with infectious lesions of the cervix within patients with cervical neoplasia. Inclusion in the scheme of treatment of Allokin­alpha preparation for such patients contributes to the restoration of proinflammatory cytokine status, thereby increasing the anti­virus protection, that allows accelerate the healing process, reduce the number of relapses and lead to convalescence.

Key words: cervical neoplasia, human papilloma virus, cytokines status, Allokin-alpha.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Киселев В.И. Этиологическая роль конгресс «Человек и лекарство». – вируса папилломы человека в развитии М., 2005. – С. 723. рака шейки матки: генетические и пато­6. Cytokine expression in squamous генетические механизмы / Киселев В.И., intraepithelial lesions of the uterine Киселев О.И. // Цитокины и воспаление. cervix: implications for the generation of – 2003. – Т. 2, № 4. – С. 31–38. local immunosupression / S.L. Giannini,

2.   Новик В.И. Скрининг рака шейки W. Al­Saleh, H. Piron, N. Jacobs [et al.] матки / Новик В.И. // Практическая // Clin. Exp. Immunol. – 1998. – онкология. – 2010. – Т. 11, № 2. – Vol. 113, N 2. – P. 183–189. С. 66–73. 7. Cytokines in cervicovaginal washing

3.   Роль иммуномодулятора Алло­fluid from patients with cervical neopla­кин_альфа в комплексном лечении sia / M.Y. Tjiong, N. van der Vange, папилломавирусных поражений шей­J.S. ter Schegget, M.P. Burger [et al.] ки матки / Гайдуков С.Н., Петряе­// Cytokine. – 2001. – Vol. 21. – ва М.А., Клюс О.С., Комисарова О.Н. P. 357–360. // Тerra Medica, 2007, 2 (46). – 8. Is chlamydial heat shock protein 60 a С. 44–46. risk factor for oncogenesis / V. Di Felice,

4.   Уварова Е.В. Проблемы ВПЧ­ин­S. David, F. Capello [et al.] // Cell Mol. Life фекции. Аналитический обзор по ма­Sci. – 2005. – Vol. 62, N 1. – P. 4–9. териалам IX Международного кон­9. Human papillomavirus vaccines: гресса EUROGIN 2010 (Монте­Карло, World Health Organization position Монако, 17–20 февраля 2010 г.) / paper. Weekly Epidemiological Record. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х. // Репро­– 2009. – Vol. 84. – P. 18–131. дуктивное здоровье детей и подрост­10. Tyring S.K. Human papillomavirus ков». – 2010. – № 4. – С. 12–19. infections: epidemiology, pathogenesis,

5.   Черныш С.И. Аллокины, антиви­and host immune response / русные и противоопухолевые препа­Tyring S.K. // J. Amer. Acad. Dermatol. раты нового типа, XII национальный – 2000. – Vol. 43. – P. 218–226.